1. Geben Sie bitte Ihr Alter an:

  Jahre

2. Geben Sie bitte Ihr Geschlecht an:

  Männlich   Weiblich

3. Staatsangehörigkeit:

4. Geben Sie bitte Ihre Schulbildung an:

  ohne Abschluss

  Hauptschule

  mittlere Reife

  Fachhochschulreife

  Abitur

5. Geben Sie bitte Ihre berufliche Bildung an:

  abgeschlossenes Studium an einer Universität

  abgeschlossenes Studium an einer FH/PH

  abgeschlossene Ausbildung an einer anderen Lehranstalt

  abgeschlossene Lehre

  andere:

  ohne

6. Welchen Beruf haben Sie erlernt?

Bitte geben Sie Ihre genaue jetzige oder letzte berufliche Tätigkeit sowie die dazugehörige berufliche Position an!

7. In welcher Form sind Sie beruflich beschäftigt?

ungelernter/e Arbeiter/in   angelernter/ Arbeiter/in   Facharbeiter/in   ausführender/e Angestellter/e   qualifizierter/e Angestellter/e   leitender/e Angestellter/e   Beamter/e des einfachen Dienstes   Beamter/e des mittleren Dienstes   Beamter/e des gehobenen Dienstes   Beamter/e des höheren Dienstes   selbstständig   teilzeitbeschäftigt   Wechselschicht   Nachtschicht   unregelmäßige Arbeitszeit

Zurzeit ohne berufliche Beschäftigung und zwar:   als Rentner/in   als Rentner/in   ausschließlich im Haushalt beschäftigt   arbeitslos

8. Ihr persönlicher Gewichtscheck:

Körpergröße in cm:

Körpergewicht in kg:

Körperfett in %: (optional) Messung mit dem Trainer vor Ort möglich!

9. Berechnen Sie bitte Ihren BMI:

Berechnung: BMI= Gewicht (in kg) : Größe (in m) : Größe (in m)

Beispiel:

Gewicht: 65 kg, Größe: 170 cm

BMI = 65 : 1,7 : 1,7 = 22,49

Fragen zu Ihrem Ernährungsverhalten:

10. Schreiben Sie hier bitte auf, was für Sie eine gesunde Ernährung ausmacht!

11. Gibt es beim Einkauf von Lebensmitteln Dinge, die Sie besonders beachten?

12. Schätzen Sie bitte, wie viel Kilokalorien Sie pro Tag im Durchschnitt benötigen?

kcal      weiß ich nicht

13. Wie häufig essen Sie 'Fast Food'oder beim Schnellimbiss?

  maximal 1-mal pro Woche

  2- bis 3-mal pro Woche

  mehr als 3-mal die Woche

14. Wie häufig lassen Sie Mahlzeiten aus Zeit- oder Gewichtsgründen ausfallen?

  maximal 1-mal pro Woche

  2- bis 3-mal pro Woche

  mehr als 3-mal die Woche

15. Halten Sie derzeit eine Diät ein (z. B. FDH oder eine Fastenkur?)

  ja

  nein

Falls ja, welche und warum?

16. Bevorzugen Sie eine besondere Ernährungsweise wie z. B. vegetarische Kost, Vollwertkost,
Low-carb, vegane Kost etc.? Falls ja, begründen Sie dies bitte kurz:

17. Achten Sie auf eine fettarme Ernährung?

  nein

  ab und zu

  meistens

  immer

18. Was bedeutet für Sie probiotischer Joghurt?

19. Was verstehen Sie unter dem Begriff ACE-Getränk?

20. Wissen Sie, was sich hinter der Kampagne 5 am Tag verbirgt?

21. Wie oft nehmen Sie die folgenden Lebensmittel zu sich (bitte ankreuzen)?

	selten oder nie	1- bis 3-mal pro Woche	4- bis 7-mal pro Woche	mehr als 7-mal pro Woche
Fleisch
Fisch und/oder Meerestiere
zusätzlich jodiertes Speisesalz
Milch oder Milchprodukte
Obst, Gemüse (frisch/tiefgekühlt), Salat, Obstsalat
Vollkornprodukte (Brot, Getreideflocken, Reis, Nudeln)
kaltgepresste pflanzliche Öle (Oliven-, Lein-, Sonnenblumen- oder Distelöl)
Fertiggerichte aus Tüten und Dosen (nicht tiefgefroren)
Süßigkeiten
Alkohol

22. Trinken Sie mehr als 2 Tassen Kaffee oder schwarzen Tee pro Tag?

  ja

  nein

23. Wie häufig trinken Sie Alkohol (mindestens 1 Glas Wein oder 1 bis 2 Flaschen Bier) ?

  maximal 1-mal pro Woche

  2- bis 3-mal pro Woche

  mehr als 3-mal die Woche

24. Welche der Qualitäts- und Gütesiegel kennen Sie (bitte ankreuzen)?

	ja	nein

25. Welche Informationsquellen nutzen Sie und wie oft informieren Sie sich über Ernährung?

	täglich	mehrmals pro Woche	mehrmals pro Monat
Tageszeitung
Wochenzeitungen
Wochenmagazine
Angaben auf Lebensmittelverpackungen
Freunde und Familie
Fernsehen und Radio
Verbraucherzentrale
Deutsche Gesellschaft für Ernährung

26. Wie schätzen Sie Ihre Kochkenntnisse ein?

  sehr gut

  gut

  durchschnittlich

  weniger gut

  ich koche nicht

27. Kennen Sie den Unterschied der einzelnen Makronährstoffe (Eiweiß, Fette, Kohlenhydrate) und
könnten Sie jeweils mehrere Lebensmittel dazu benennen?

  ja

  nein

  vielleicht

28. Angaben zum Ernährungsverhalten:

Was verstehen Sie persönlich unter einem gesunden Essverhalten?

29. Machen Sie den Gewohnheiten-Check:

	ja	nein
Ich esse meistens schnell (5-10 Minuten pro Mahlzeit).
Ich mache große Pausen zwischen den Mahlzeiten (4-5 Stunden).
Ich esse nicht mehr als drei Mahlzeiten am Tag.
Meine Mahlzeiten nehme ich immer zur selben Zeit ein.
Zwischendurch esse ich nichts, auch wenn ich hungrig bin.
Ich habe keine festen Essenszeiten und esse sehr unregelmäßig.
Es kommt öfters vor, dass Mahlzeiten ausfallen.
Zwischen den Mahlzeiten nasche ich gern.
Ich fülle meinen Teller meistens randvoll.
Wenn es schmeckt, greife ich gerne noch mal zu, auch wenn ich schon satt bin.
Ich esse auch die Reste der Kinder vom Teller.
Im Restaurant esse ich immer den Teller leer.
Ich esse oft im Stehen oder Gehen.
Wenn ich Langeweile habe, esse ich.
Wenn ich allein bin und mich einsam fühle, esse ich
Wenn mich Kummer und Sorgen belasten, esse ich.
Wenn ich Stress habe, esse ich.
Wenn ich von mir selbst oder anderen enttäuscht bin, esse ich.
Wenn ich verärgert und wütend bin, esse ich.
Wenn ich glücklich bin, esse ich.
Wenn ich zufrieden mit mir oder stolz auf mich bin, esse ich.
Ich esse häufig beim Fernsehen.
Wenn mich jemand zum Essen drängt, sage ich nicht nein.
Wenn ich Gäste habe, tische ich reichlich und Kalorien- bzw. Fettreiches auf.
Beim Bäcker oder Metzger, am Kiosk oder Schnellimbiss, bei Mc Donalds & Co kann ich nicht vorbei gehen, ohne mir etwas zu essen zu kaufen.
Ergänzen Sie Ihre Nahrung mit Nahrungsergänzungsmitteln und vitaminangereicherten Medikamenten? Falls ja, welche:

30. Machen Sie den Stress-Check:

Schreiben Sie bitte auf, was für Sie persönlich Stress ist und in welchen Situationen Sie Stress empfinden:

31. Welche Handlungen oder Maßnahmen unternehmen Sie bzw. haben Sie bereits unternommen, um
etwas für Ihre Gesundheit zu tun? Was gehört für Sie dazu, Ihre Gesundheit zu erhalten?

32. Kreuzen Sie bitte an, ob folgende Gegebenheiten auf Sie zutreffen oder nicht:

	ja	nein
Unzufriedenheit am Arbeitsplatz (Aufgaben, Vorgesetzter, Kollegen, finanzielle Sorgen)
Sorge um Arbeitsplatz
Misserfolg und Ängste
Unordnung und Chaos
Konflikte (z.B. mit dem [Ehe-)Partner, den Kindern oder Verwandten)
Unzufriedenheit mit sich selbst (z.B. Aussehen, Gewicht, Leistung)
Selbstlosigkeit (z.B. nicht Nein sagen können)
negative, pessimistische Denkweise
eigene Erkrankungen oder Krankheit in der Familie

Fragen zur Bewegung:

33. Schreiben Sie bitte auf, was für Sie persönlich Bewegung bedeutet und in welchen Situationen
Sie Bewegung in Ihrem Alltag mit einbeziehen!

34. Welche Handlungen oder Maßnahmen unternehmen Sie bzw. haben Sie bereits unternommen, um
Ihr Bewegungsverhalten zu verändern?

35. Was glauben/wissen Sie über die positiven Veränderungen am Bewegungsapparat, wenn Sie regelmäßig
gesundheitsorientiertes Krafttraining anwenden? (Beispiele: Skelettmuskulatur, Sehnen, Bänder, Knochen etc.)

36. Was wissen Sie über die positiven Veränderungen eines Herz-Kreislauf-Trainings (Ausdauertraining)?
(Beispiel: Herz, Lunge, Gefäße, Atmung etc.)

37. Treiben Sie Sport oder sind Sie an den meisten Tagen der Woche mindestens 30 Minuten in der Freizeit
oder im Beruf körperlich aktiv?

38. Falls Sie berufstätig sind, wie gelangen Sie zur Arbeit:

  PKW

  Bus/Bahn

  zu Fuß

  Fahrrad

39. Was nutzen Sie eher?

Treppe		Fahrstuhl / Rolltreppe
zu Fuß zum Bäcker		schnell mit dem Auto zum Bäcker

40. Welche Hobbies haben Sie?

41. Mittagspause am Arbeitsplatz - wie verbringen Sie sie? (Mehrfachnennung möglich)

Essen		Kaffee trinken
mit Kollegen reden		spazieren gehen
Snack am Kiosk kaufen		kleine Gymnastikeinheit
im Büro entspannen und dösen		Freunde anrufen
Einkäufe erledigen		lesen
Sonstiges:

42. Hätten Sie grundsätzlich Interesse an einem VHS Kursprogramm zu Ernährung, Bewegung und Verhalten/Stress?

43. Wie beurteilen Sie die VHS Flensburg?

	hervorragend	gut	mittel	weniger gut	schlecht
Angebot
Vielseitigkeit
Service
Freundlichkeit
Ansprechbarkeit
Qualität
Räumlichkeiten
Preis-Leistung

Sonstige Bemerkungen zur VHS:

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